心血管系统药物抗心律失常药物分类、作用机制和用法 药物一直是防治快速心律失常的主要手段，60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使Ⅰ类药物发展到了顶峰。90年代初，ＣＡＳＴ结果公布［2］，人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。
（一）抗心律失常药物分类 抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类，根据药物不同的电生理作用分为四类（表1）。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的，如索他洛尔既有β受体阻滞（Ⅱ类）作用，又有延长ＱＴ间期（Ⅲ类）作用;胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻滞α、β受体;普鲁卡因胺属Ⅰａ类，但它的活性代谢产物Ｎ-乙酰普鲁卡因胺（ＮＡＰＡ）具Ⅲ类作用;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单，同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此，在1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类，称为“西西里岛分类”（Siciliangambit）。该分类突破传统分类，纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点，表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵，根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节，便于选用相应的药物。在此分类中，对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理，但由于心律失常机制的复杂性，因此西西里岛分类难于在实际中应用，临床上仍习惯地使用VaughanWilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表。#p#副标题#e# 抗心律失常药物分类 类别 作用通道和受体ＡＰＤ或ＱＴ间期常用代表药物 Ⅰａ阻滞ⅠＮａ++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ⅰｂ 阻滞ⅠＮａ 缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ⅰｃ阻滞ⅠＮａ+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 Ⅲ阻滞ⅠＫｒ延长+++多非利特、索他洛尔、（司美利 特、阿莫兰特） 阻滞ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ延长+++替地沙米、（氨巴利特） 阻滞ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ延长+++伊布利特 阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延长+++胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ 阻滞ⅠＫ，交感末梢延长+++溴苄胺 排空去甲肾上腺素 Ⅳ阻滞ⅠＣａＬ不变维拉帕米、地尔硫? 其他开放ⅠＫ缩短++腺苷 阻滞Ｍ2缩短++阿托品 阻滞Ｎａ/Ｋ泵缩短++地高辛 注：离子流简称（正文同此）ⅠＮａ：快钠内流;ⅠＮａＳ：慢钠内流;ⅠＫ：延迟整流性外向钾流;ⅠＫｒ、ⅠＫｓ分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;Ⅰｔｏ：瞬间外向钾流;ⅠＣａＬ：Ｌ型钙电流;β、Ｍ2分别代表肾上腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中（ ）为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ⅰｂ类。表内+表示作用强度#p#副标题#e#
（二）抗心律失常药物作用机制 Ⅰ类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率（Ｖmax），减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数《1ｓ者为Ⅰｂ类药物;≥12ｓ者为Ⅰｃ类药物;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰｃ类药物，易诱发致命性心律失常［心室颤动（室颤）、无休止室性心动过速（室速）］。 Ⅱ类药物：阻滞β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏电流（Ⅰｆ），由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。 Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠＫ为主，偶可增加ⅠＮａ-Ｓ，也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多，与复极有关的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、超速延迟整流性钾流（ⅠＫｕｒ）、Ⅰｔｏ等，它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠＫｒ阻滞剂，即纯Ⅲ类药物，如右旋索他洛尔（ｄ-ｓｏｔａｌｏｌ）、多非利特（ｄｏｆｅｔｉｌｉｄｅ）及其他新开发的药物如司美利特（ｓｅｍａｔｉｌｉｄｅ）、阿莫兰特（ａｌｍｏｋａｌａｎｔ）等。ⅠＫｒ是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖（reverseusedependence），易诱发尖端扭转型室速（扭转型室速）。选择性ⅠＫｓ阻滞剂，多为混合性或非选择性ⅠＫ阻滞剂，既阻滞ⅠＫｒ，又阻滞ⅠＫｓ或其他钾通道，如胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ等。心动过速时，ⅠＫｓ复极电流加大，因此心率加快时此类药物作用加强，表现使用依赖，诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂，除阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景钾流（ⅠＫ1）外，也阻滞ⅠＮａ、ⅠＣａ-Ｌ，因此目前它是一较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多，可能与其分子中含碘有关。开发中的ｄｒｏｎｅｄａｒｏｎｅ从胺碘酮结构中除去碘，初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用，但是否可替代胺碘酮，有待临床实践。伊波利特（ｉｂｕｔｉｌｉｄｅ）阻滞ⅠＫｒ，激活ⅠＮａ-Ｓ，对心房、心室都有作用，现用于近期心房颤动（房颤）的复律。Ⅰｔｏ为1相复极电流，目前没有选择性Ⅰｔｏ阻滞剂，替他沙米（ｔｅｄｉｓａｍｉｌ）为ⅠＫｒ和Ⅰｔｏ阻滞剂，也用于房颤的治疗。ⅠＫｕｒ只分布于心房肌，对心室肌无影响，开发选择性ⅠＫｕｒ阻滞剂用于治疗房性心律失常，是Ⅲ类药物开发方向之一。胺碘酮、氨巴利特（ａｍｂａｓｉｌｉｄｅ）对ⅠＫｕｒ有阻滞作用。溴卞胺阻滞ⅠＫ，延长动作电位2相，因此心电图上不显ＱＴ间期延长;静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素，表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短，但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素，有效不应期延长，缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散;该药曾用于防止室速、室颤电复律后复发，但由于复苏后表现低血压，加上目前药源不足，现已少用。目前已批准用于临床的Ⅲ类药有：胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特。#p#副标题#e# Ⅳ类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ⅠＣａ-Ｌ。ⅠＣａ-Ｌ介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及ⅠＣａ-Ｌ参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫?，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。
（三）抗心律失常药物用法
1.Ⅰ类药物 （1）奎尼丁：是最早应用的抗心律失常药物，常用制剂为硫酸奎尼丁（0.2ｇ/片）。主要用于房颤与心房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。应用奎尼丁转复房颤或房扑，首先给0.1ｇ试服剂量，观察2ｈ如无不良反应，可以两种方式进行复律：
①0.2ｇ、1次/8ｈ，连服3ｄ左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律;
②首日0.2ｇ、1次/2ｈ、共5次，次日0.3ｇ、1次/2ｈ、共5次，第三日0.4ｇ、1次/2ｈ、共5次。每次给药前测血压和ＱＴ间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8ｈ给药一次。在奎尼丁复律前，先用地高辛或β受体阻滞剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。对新近发生的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。上述方法无效时改用电复律。复律前应纠正心力衰竭（心衰）、低血钾和低血镁，且不得存在ＱＴ间期延长。奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3ｄ内，因此复律宜在医院内进行。 （2）普鲁卡因胺：有片剂和注射剂，用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽ＱＲＳ心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应。治疗室速可先给负荷量15mg/kg，静脉注射（静注）速度不超过50mg/min，然后以2～4mg/min静脉滴注（静滴）维持。为了避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应有另外一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，保持在推注普鲁卡因胺过程中血压不降。用药时应有心电图监测。应用普鲁卡因胺负荷量时可产生ＱＲＳ增宽，如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量，不可继续使用。静注普鲁卡因胺应取平卧位。口服曾用于治疗室性或房性期前收缩，或预防室上速或室速复发，用药为0.25～0.5ｇ、1次/6ｈ，但长期使用可出现狼疮样反应，已很少应用。#p#副标题#e# （3）利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。给药方法：负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～2mg/min静滴维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过200～300mg（4.5mg/kg）。连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。 （4）美西律：利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始剂量100～150mg、1次/8ｈ，如需要，2～3ｄ后可增减50mg。宜与食物同服，以减少消化道反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大。 （5）莫雷西嗪：房性和室性心律失常都有效，剂量150mg、1次/8ｈ。如需要，2～3ｄ后可增量50mg/次，但不宜超过250mg、1次/8ｈ。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。 （6）普罗帕酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量150mg、1次/8ｈ，如需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。如原有ＱＲＳ波增宽者，剂量不得》150mg、1次/8ｈ。静注可用1～2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。副作用为室内传导障碍加重，ＱＲＳ波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。
2.Ⅱ类药物 （1）艾司洛尔：为静脉注射剂，250mg/ml，系25%乙醇溶液，注意药物不能漏出静脉外。主要用于房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。用法：负荷量0.5mg/kg，1min内静注，继之以0.05mg·kg-1·min-1静滴4min，在5min末未获得有效反应，重复上述负荷量后继以0.1mg·kg-1·min-1滴注4min。每重复一次，维持量增加0.05mg。一般不超过0.2mg·kg-1·min-1，连续静滴不超过48ｈ。用药的终点为达到预定心率，并监测血压不能过于降低。 其他β受体阻滞剂：用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/ｄ，普萘洛尔10mg、3次/ｄ，或阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ，根据治疗反应和心率增减剂量。#p#副标题#e#
3.Ⅲ类药物 （1）。胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。静注负荷量150mg（3～5mg/kg），10min注入，10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静滴6ｈ，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24ｈ总量一般不超过1.2ｇ，最大可达2.2ｇ。主要副作用为低血压（往往与注射过快有关）和心动过缓，尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。口服胺碘酮负荷量0.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2（0.1～0.3）ｇ、1次/ｄ维持，但要注意根据病情进行个体化治疗。此药含碘量高，长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变，应定期检查甲状腺功能。在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化，但仍应注意询问病史和体检，定期摄胸片，以早期发现此并发症。服药期间ＱＴ间期均有不同程度的延长，一般不是停药的指征。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心率《50次/min者，宜减量或暂停用药。副作用还有日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。 （2）索他洛尔：口服剂，用于室上性和室性心律失常治疗。常用剂量80～160mg、2次/ｄ。其半衰期较长，由肾脏排出。副作用与剂量有关，随剂量增加，扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当ＱＴｃ≥0.55ｓ时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。 （3）伊布利特：用于转复近期发生的房颤。成人体重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖50ml内静注。如需要，10min后可重复。成人《60kg者，以0.01mg/kg按上法应用。房颤终止则立即停用。肝肾功能不全者无需调整剂量，用药中应监测ＱＴｃ变化。 （4）多非利特：用于房颤复律及维持窦律，近年完成了观察充血性心衰合并房颤效果临床试验。口服250～500μｇ、2次/ｄ，肾清除率降低者减为250μｇ、1次/ｄ。该药可以有效转复房颤并保持窦律，不增加心衰患者死亡率，所以可用于左室功能重度障碍者。该药延长ＱＴ间期，并导致扭转型室速，约占1%～3%。 （5）溴苄胺：常用5～10mg/kg，10min以上静注。用于其他药物无效的严重室性心律失常。因疗效无特殊，且可发生血压波动，现不常用。#p#副标题#e#
4.Ⅳ类药物
（1）维拉帕米：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大剂量480mg/ｄ，老年人酌情减量。静注用于终止阵发性室上性心动过速（室上速）和某些特殊类型的室速。剂量5～10mg/5～10min静注，如无反应，15min后可重复5mg/5min。
（2）地尔硫卓：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注负荷量15～25mg（0.25mg/kg），随后5～15mg/ｈ静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。静注地尔硫卓应监测血压。
5.其他
（1）腺苷：用于终止室上速，3～6mg、2ｓ内静注，2min内不终止，可再以6～12mg、2ｓ内推注。三磷酸腺苷适应证与腺苷相同，10mg、2ｓ内静注，2min内无反应，15mg、2ｓ再次推注。此药半衰期极短，1～2min内效果消失。常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等副作用，但均在数分钟内消失。由于作用时间短，可以反复用药。严重的副作用有窦性停搏、房室传导阻滞等，故对有窦房结及（或）房室传导功能障碍的患者不适用。三磷酸腺苷一次静注剂量》15mg，副作用发生率增高。此药的优势是起效快，无负性肌力作用，可用于器质性心脏病的患者。
（2）洋地黄类：用于终止室上速或控制快速房颤的心室率。毛花甙Ｃ0.4～0.8mg稀释后静注，可以再追加0.2～0.4mg，24ｈ内不应》1.2mg;或地高辛0.125～0.25mg、1次/ｄ口服，用于控制房颤的心室率。洋地黄类适用于心功能不全患者，不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与β受体阻滞剂或钙拮抗剂同用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。
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