问题分析：胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成、是不含空气的密闭的潜在性腔隙.任何原因使胸膜破损、空气进入胸膜腔、称为气胸（pneumothax）.此时胸膜腔内压力升高、甚至负压变成正压、使肺脏压缩、静脉回心血流受阻、产生不同程度的肺、心功能障碍.用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔、以便在X线下识别胸内疾病、称为人工气胸.由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸、称为外伤性气胸.最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂、或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂、肺和支气管内空气逸入胸膜腔、称为自发性气胸点.病因病理：常规X线检查、肺部无明显病变、但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱、一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸、多见于瘦高体型的男性青壮年.非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天发育不良、可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因.自发性气胸常继发于基础肺部病变、如肺结核（病灶组织坏死；或者在愈合过程中、瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂）、慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂）、肺癌（细支气半阻塞、或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂）、肺脓肿、尘肺等.有时胸膜上具有异位子宫内膜、在月经期可以破裂而发生气胸（月经性气胸）.[NextPage>自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见、其次是特发性气胸.脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂、其中血管破裂、可以形成自发性血气胸.航空、潜水作业而无适当防护措施时、从高压环境突然进入低压环境、以及持续正压人工呼吸加压过高等、均可发生气胸.抬举重物等用力动作、咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因.临床表现：临床类型：根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响、将自发性气胸分为以下3种类型：
一、闭合性（单纯性）气胸 在呼气肺回缩时、或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭、不再有空气漏入胸膜腔.胸膜腔内测压显示压力有所增高、抽气后、压力下降而不复升、说明破口不再漏气.胸膜腔内残余气体将自行吸收、胸膜腔内压力即可维持负压、肺亦随之逐渐复张.2、张力性（高压性）气胸 胸膜破口形成活瓣性阻塞、吸气时开启、空气漏入胸膜腔；
呼气时关闭、胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外.其结果是胸膜腔内气体愈积愈多、形成高压、使肺脏受压、呼吸困难、纵隔推向健侧、循环也受到障碍、需要紧急排气以缓解症状.[NextPage>若患侧胸膜腔内压力升高、抽气至负压后、不久又恢复正压、应安装持续胸膜腔排气装置.
3、交通性（开放性）气胸 因两层胸膜间有粘连和牵拉、使破口持续开启、吸气和呼气时、空气自由进出胸膜腔.患侧胸膜腔内压力为0上下、抽气后观察数分钟、压力并不降低.
临床表现：患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素、但也有在睡眠中发生气胸者、病人突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽、但痰少、小量闭合性气胸先有气急、但数小时后逐渐平稳、X线也不一定能显示肺压缩.若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患、病人常不能平卧.
如果侧卧、则被迫使气胸患侧在上、以减轻气急.病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关.当有胸膜粘连和肺功能减损时、即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急.张力性气胸由于胸腔内骤然升高、肺被压缩、纵隔移位、出现严重呼吸循环障碍、病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失尝常挣扎坐起、烦躁不安、有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清.在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时、气急、胸闷等症状有时不易觉察、要与原先症状仔细比较、并作胸部X线检查.
体格显示气管多移向健侧、胸部有积气体征、患侧胸部隆起、呼吸运动和语颤减弱、叩诊呈过度回响或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失.右侧气胸可使肝浊音界下降.有液气胸时、则可闻及胸内振水声.
血气胸如果失血过多、血压下降、甚至发生失血性休克.
[NextPage>X线检查是诊断气胸的重要方法、可以显示肺脏萎缩的程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等.纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿.气胸线以外透亮度增高、无肺纹可见.有时气胸线不够显现、可嘱病人呼气、肺脏体积缩小、密度增高、与外带积气透光带形成对比、有利于发现气胸.大量气胸时、肺脏向肺门回缩、外缘呈弧形或分叶状、应注意与中央型肺癌相鉴别.肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连.发生气胸时、多呈局限性包囊、有时气腔互相通连.气胸若延及下部胸腔、则肋膈角显得锐利.如果并发胸腔积液、则见液平面（液气胸）.
局限性气胸的后前位X线检查有时漏诊、在透视下缓慢转动体痊、方能发现气胸.
诊断和鉴别：突发一侧胸痛、伴有呼吸困难并有气胸体征、即可作出初步诊断.
X线显示气胸征是确诊依据.在无条件或病情危重不允许作X线检查时、可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿、抽气测压、若为正压且抽出气体、说明有气胸存在、即应抽出气体以缓解症状、并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型.自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别.一、支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和呼吸困难、体征亦与自发性气胸相似、但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的、支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史.当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛、应考虑并发气胸的可能、X线检查可以作出鉴别.[NextPage>2、急性心肌梗塞 病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现、但常有高血压、动脉粥样硬化、冠心病史.体征、心电图和X线胸透有助于诊断.
3、肺栓塞 有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现、但病人往往有咯血和低热、并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房纤颤等病史、或发生在长期卧床的老年患者.体检和X线检查有助于鉴别.
4、肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸.
肺大疱可因先天发育形成、也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔、起病缓慢、气急不剧烈、从不同角度作胸部透视、可见肺大疱或支气管源囊肿为圆形或卵圆形透光区、在大疱的边缘看不到发线状气胸线、疱内有细小的条纹理、为肺小叶或血管的残遗物.肺大疱向周围膨胀、将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角、而气胸则呈胸外侧的透光带、其中无肺纹可见.肺大疱内压力与大气压相仿、抽气后、大疱容积无显著改变.其他如消化性溃疡穿孔、膈疝、胸膜炎和肺癌等、有时因急起的胸痛、上腹痛和气急等、亦应注意与自发性气胸鉴别.
[NextPage>治疗：治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气、以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍、使肺尽早复张、恢复功能、同时也要治疗并发症和原发病.
一、排气疗法 根据症状、体征、X线所见以有胸内测压结果、判断是何种类型气胸、是否需要即刻排气治疗、如需排气、采用何种方法适宜.
（一）闭合性气胸 闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20％时、气体可在2-3周内自行吸收、不需抽气、但应动态观察积气量变化.气量较多时、可每日或隔日抽气一次、每次抽气不超过1L、直至肺大部分复张、余下积气任其自行吸收.
（2）高压性气胸 病情急重、危及生命、必须眷排气.可用气胸箱一面测压、一面进行排气.紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔、使高度正压胸内积气得以由此自行排出、缓解症状.
紧急时、还可用大注射器接连3路开关抽气、或者经胸壁插针、尾端用胶管连接水封瓶引流、使高压气体得以单向排出.亦可用一粗注射针、在其尾部扎上橡皮指套、指套末端剪一小裂缝、插入气胸腔作临时简易排气、高压气体从小裂缝排出、待胸腔内压减至负压时、套囊即行塌陷、小裂缝关闭、外间空气不能进入胸膜腔.
为了有效地持续排气、通常安装胸腔闭式水封瓶引流.插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间、或腋前线第4-5肋间.
如果是局限性气胸、或是为了引流胸腔积液、则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流.
安装前、在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型、然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm皮肤切口、用套管针穿刺进入胸膜腔、拔去针蕊、通过套管将灭菌胶管插入胸腔.一般选用大号导尿管或硅胶管、在其前端剪成鸭嘴状开口、并剪一2个侧孔、以利引流.亦可在切开皮肤后、经钝性分离肋间组织达胸膜、再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内、导管固定后、另端置于水封瓶的水面下1-2cm、使胸膜腔内压力保持在1-2cmH2O以下、若胸腔内积气超过此正压、气体便会通过导管从水面逸出.[NextPage>未见继续冒出气泡1-2天后、病人并不感气急、经透视或摄片见肺已全部复张时、可以拔除导管.有时虽见气泡冒出水面、但病人气急未能缓解、可能是由于导管不够通畅、或部分滑出胸膜腔、如果导管阻塞、则应更换.若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合、透视见肺脏持久不能复张、可选胸壁另处插管、或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置.由于吸引机可能形成负压过大、用调压瓶可使负压不超过一0.8至-1.2kpa（-8至-12scmH2O）、如果负压超过此限、则室内空气即由压力调节管进入调压瓶、因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比-0.8至-1.2kpa(-8至-12cmH2O）更大、以免过大的负压吸引对肺造成损伤.使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机、但如12小时以上肺仍不复张时、应查找原因.若无气泡冒出、肺已完全复张、可夹注引流管、停止负压吸引、观察2-3天、如果透视证明气胸未再复发、便可拔除引流管、立即用凡士林纱布覆盖手术切口、以免外界空气进入.不封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下）、以免瓶内的水反流入胸腔、在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒、以免发生感染.（3）交通性气胸 积气量小且无明显呼吸困难者、在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后、有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸.如果呼吸困难明显、或慢阻肺病人肺功能不全者、可试用负压吸引、在肺复张过程中、破口也随之关闭、若是破口较大、或者因胸膜粘连牵扯而持续开启、病人症状明显、单纯排气措施不能奏效者、可经胸腔镜窥察、行粘连烙断术、促使破口关闭.若无禁忌、亦可考虑开胸修补破口.手术时用纱布擦拭壁层胸膜、可以促进术后胸膜粘连.若肺内原有明显病变、可考虑将受累肺脏作叶或肺段切除.[NextPage>2、其他治疗 自发性气胸病人肺脏萎缩、影响气体交换、形成右到左分流、血氧饱和度下降、肺泡-动脉血氧分压增大.
但后来由于萎缩的肺的血流量减少、右向左分流得以纠正、氧饱和度很快得以恢复、由于气胸的存在、出现限制性通气功能障碍、肺活量以及其它肺容量减少、严重者可出现呼吸衰竭.要根据病人情况、适当给氧、并治疗原发病.
防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视.对于月经性气胸、除排气治疗外、可加用抑制卵巢功能的药物（如黄体酮）、以阻止排卵过程.
3、并发症及其处理（一）复发性气胸 约1/3气胸2-3年内可同侧复发.对于多次复发的气胸.能耐受手术者作胸膜修补术；
对不能耐受剖胸手术者、可考虑胸膜粘连疗法.可供选用的粘连剂有4环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶、OK432（链球菌制剂）等.其作用机制是通过生物、理化刺激、产生无菌性变态反应性胸膜炎症、使两层胸膜粘连、胸膜腔闭锁、达到防治气胸的目的.
胸腔注入粘连剂前、应有负压吸引闭式引流、务必使肺完全复张、为避免药物所致的剧烈胸痛、先注入适当利多卡因、让患者转动体位、使胸膜充分麻醉、15-20分钟后注入粘连剂.
如4环素粉剂0.5-1g用生理盐水100ml溶解、从引流管注入胸腔后、嘱患者反复转动体位、让药物均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）夹管观察24小时（如有气胸症状随时开管排气）、吸出胸腔内多余药物、若一次无效、可重复注药、观察2-3天、经透视或摄片证实气胸治愈、可拔除引流管.
[NextPage>（2）脓气胸 由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸.病情多危重、常有支气管胸膜瘘形成.脓液中可找到病原菌、除适当应用抗生素（局部和全身）外、还应根据具体情况考虑外科治疗.
（3）血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内的血管被裂断.肺完全复张后、出血多能自行停止、若继缓出血不止、除抽气排液和适当输血外、应考虑开胸结扎出血的血管.
（4）纵隔气肿和皮下气肿 高压气胸抽气或安装闭式引流后、可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿.逸出的气体还蔓延至腹壁和上肢皮下.高压的气体进入肺间质、循血管鞘、经肺门进入纵隔、纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下、X线片上可见到皮下和纵隔旁缘透明带、纵隔内大血管受压、病人感到胸骨后疼痛、气短和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音.
皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收.吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度、有利于气肿的消散.纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者、可作胸骨上窝穿刺或切开排气.
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