1胆囊切除术后综合征发病机理
一、胆系疾病所致
胆囊切除术时遗漏的胆系疾病，如肝外或肝内胆管结石，Oddi括约肌狭窄症等。
也可为胆囊切除除术本身所造成，如胆囊管遗留过长，外伤性胆管狭窄等。
1.胆管结石 是胆囊切除术后综合征最常见的原因。
可分为残留结石和再发结石，文献报告发生率为5%～75%，甚至可高达87.8%。
(1)残留结石 术中未取净之结石，又可分为：
①可避免的残留结石：多因术中探查不仔细或技术不熟练所致。
②难于避免的残留结石：术中探查发现有肝内胆管结石，限于技术困难，难以清除。或因病情危重，不允许详细探查或取石。
(2)再发结石 手术时已取净，以后又发生的结石，很难判断。
有人认为两年以上出现症状者，可定为再发结石。
2.胆管损伤后狭窄 也称损伤性胆管狭窄或术后胆管狭窄。
95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%之间，即每100～200例胆囊切除术将发生1例胆管损伤性狭窄。
损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，即便愈合也将继续纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。
狭窄、感染与再发结石，互为因果，形成恶性循环。
3.胆囊管遗留过长 胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。一组132例胆道术后综合征患者的X线分析中，残留胆囊管显影20例占15.2%。由于术者经验不足，急性炎症期手术，解剖异常，或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，形成有炎症的小胆囊。主要症状为腹痛，发热，少数出现黄疸。其它症状有消化不良，厌食、腹胀、恶心呕吐等。
胆囊切除时要重视胆囊管的处理，一般认为胆总管不扩张，无结石，胆总管不切开探查者，距胆总管0.5cm处切断结扎胆囊管较为合理。然后胆总管扩张，有结石者，切开胆总管常规探查胆囊开口处有无结石，结扎胆囊管尽量靠近胆总管，胆囊管残留越短越好，这样处理既不会损伤胆总管，又可避免遗留过长。
4.胆道术后功能紊乱 年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。
表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等。但无感染症状，X线或B超无阳性发现。
Sugawa经ERCP检查胆囊术后综合征73%有阳性发现，27%无阳性发现，主要是胆道功能紊乱。Bar-meirs在29例胆囊术后综合征中，15例经ERCP测压发现2例(14%)乳头肌功能紊乱，胆管压力改变，Oddi括约肌痉挛引起胆总管扩张。
Tanaka认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，胆囊切除者胆管压力明显增加。Bardley及Collins认为胆囊切除后，血清胆囊收缩素水平升高，可引起Oddi括约肌收缩，胆道压力升高即可出现症状。
二、胆系外疾病所致
患者的一些症状在胆囊切除术前业已存在，胆囊病变掩盖了这些症状。
胆囊切除术时忽视了伴随疾病如食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，胆囊切除术后，胆囊疾病症状消失，胆系外疾病症状表现出来。
2胆囊切除引起的症状
(1)外科操作失败
胆囊切除术中遗留的胆管结石，可引起术后复发性的胆绞痛、黄疸、发热或寒战等症状，这是胆囊切除术中最易忽视的问题。
其次为术中胆石从胆囊或胆囊管排入胆总管。少数情况下结石源于肝内胆管，尔后结石下降则可引起症状。结石可为胆囊或胆囊管中残存的，也可为胆道或Oddi括约肌狭窄部位的近端形成的。
胆管阻塞后胆管内压力增高，有时可引起胆囊管残根漏，导致胆汁性腹膜炎和胆汁瘘管。然而，有残余结石的患者大多能平稳地度过术后康复期。
出现症状多在术后数周、数月甚至数年以后，患者可有类似于胆管结石患者的症状，如夏科三联征(绞痛、黄疸以及发热寒战);也可3种症状都不典型。疼痛可轻微而短暂，也可逐渐频繁。
偶尔，患者的惟一症状就是无痛性的阻塞性黄疸。
Bodvall和Overgaard将PCS患者的症状分为以下几型：Ⅰ型：轻微而短暂的绞痛，约占23.5%;Ⅱ型：偶尔严重而持续的绞痛，约3%;
Ⅲ型：严重PCS(2.4%)并复发性胆管炎(约0.7%)或严重而持续的腹痛(1.7%)，严重PCS中复发性胆管炎与长时间剧烈腹痛的鉴别见表1。
胆绞痛和(或)寒战及发热后12～48h常有血清胆红素和碱性磷酸酶的短暂升高。
残留结石引起的黄疸常为波动性的，且不很深;而狭窄所致黄疸者黄疸常为持续性且很深。
疼痛后48h患者粪便中如出现胆红素钙盐结石或胆固醇结晶，则提示可能有胆总管结石。
如在十二指肠引流中发现了类似的结晶，其意义也一样。这在X线或其他检查阴性时以及不能进行有关的检查者有一定参考价值。
腹部平片仅偶尔能发现胆管中的不透光结石，常规胆管造影未能提示诊断的部分患者。如果严格按口服胆管造影的要求做，则口服胆管造影有可能提示诊断，显示出胆管结石。
无黄疸(胆红素<34.2µmol/L)或肝功能明显受损(BSP<15mg%)的患者，静脉胆管造影是诊断胆管残余结石的最重要方法。
胆囊切除后如胆管直径增大则提示有胆管梗阻存在。胆囊炎进展过程中胆总管可逐渐扩张。有胆囊结石存在的情况下切除胆囊则不影响胰胆管的宽度。
有阻塞性黄疸存在的患者，可通过经皮经肝胆管造影、ERCP、CT或MRI显示肝外胆道，并有可能直接发现引起阻塞的原因。
如果术前检查表明有手术指征，或者临床上高度怀疑有胆总管结石，则可进行术中胆管造影或将超声探头经内镜在十二指肠中进行探查(超声内镜)以证实诊断。
(2)肿瘤被忽视
在胆囊或胆囊结石手术的同时，如果未能发现已侵犯胆总管并已引起管腔狭窄的肿瘤，那么摘除这些患者的胆囊及结石后虽有可能使症状暂时缓解，然而在术后不久术前的症状可能很快就会再现。
除腹痛和其他一些常见的消化系统症状外，术前无黄疸的患者术后很快会出现黄疸及其相应的症状。因此，临床医师须警惕胃或结肠肝区隐匿而缓慢生长的癌肿。
(3)错误的外科操作
在患者有急性胆囊炎存在，或手术操作困难，或者手术医师经验不足的情况下，手术中易于出现胆囊管或胆囊残留。
此外，由于胆管造影发现胆囊管和胰胆管的异常关系越来越多见，也使外科医生在手术中有意留下一段胆囊管，以免切除胆囊管过程中损伤胰胆管。
残留胆囊或胆囊管的扩张可能与其长度和胆管内压有关。这种囊性结构可扩张而类似一个新胆囊，其内可含有结石并可能发生癌变。
口服或静脉胆道造影，尤其是胆管造影可以显示胆囊管残余或新形成的胆囊。但如能显示胆管或残留物中透光的结石则意义更大。
需要强调的是，虽然有时X线显示有胆囊管残留，但这并不证明残留物本身是引起患者术后症状的原因。
数宗研究均表明，胆囊管残留的比例在发生PCS者甚至比未发生PCS者低，单纯凭残留物的长度也不能判定患者是否出现症状。
胆囊管残留引起症状的比例尚不清楚，但将其切除后很多患者的症状都能缓解，特别是其中含有结石的情况下尤其如此。胆囊管残留引起的症状可发生于术后数月到数年，疼痛发作类似胆绞痛，但程度不一，可伴有恶心或呕吐，有时伴寒战、发热以及黄疸。
Garlock和Hurwitt将这类患者的胆绞痛、恶心和呕吐归结为“胆囊管残根综合征”。同时认为黄疸、寒战和发热提示胰胆管结石和胆管炎，并推测胆囊管或胆囊残留患者的胆道阻塞征象是由于结石所致。无论如何，仔细探查胰胆管以发现有无结石总是值得的。在他们的30例患者中，有13例发现了胰胆管结石。有6例在胆囊管残根中发现了结石，有2例二处均发现结石，上述8例中有两例患者，曾数次进行胆总管切开取石术，但直到切除胆囊管残留后才发现其内有结石。
大多数学者都同意，如果胆囊病变的一部分被忽视，或者胆囊管残留部分含有结石，或胆囊管残根间接影响胆汁流入十二指肠，患者都会出现症状。然而，这些症状实际上都应归结于残根以外的因素，且只有将这些因素去除后症状才会缓解。
这些因素包括残留部位的结石(遗漏的或新形成的)、胰胆管结石(遗漏的或来自残留部位)、慢性炎症伴纤维化及扭结性粘连、胆总管或Oddi括约肌狭窄等。
总之，胆囊及胆囊管残留本身并无重大的临床意义，而是作为并发症活动的场所，这些并发症包括炎症及结石形成等。
有胆囊或胆囊管残留的PCS患者，其血沉增快、肝功能异常、胆管炎肝炎以及细菌增生过度的比例都较高，有人推测两种残留物可引起胆管炎复发(表1)。
92%的PCS患者在切除胆囊或胆囊管残留后症状消失，因此与上述推断相符。
也有人怀疑胆囊管残留中的神经瘤是残留物引起症状的一个原因。胆囊管残留及其邻近的胰胆管发生显著的炎症改变和纤维化、粘连以及神经瘤有过许多报道。
但由于在无其他异常并存的胆囊管残留中，将残留物及神经瘤切除后患者症状并不能缓解，且没有证据表明PCS患者中这种神经瘤较术后无症状者多见，因此尚有待进一步研究。
3胆囊切除术后综合征治疗措施
PCS的治疗目的是消除病因，通畅胆道引流，控制感染。单纯的“对症治疗”常得不至良好的结果。因此，治疗前必须进一步探讨其发病原因，得出明确诊断。
治疗方法有非手术与手术治疗。
一、非手术疗法
1.适应症
①胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者。
②胆道感染尚无明显胆管梗阻者。
③急性或慢性胆囊炎、胰腺炎。
④胆道蛔虫症。
⑤胆道功能紊乱。
⑥胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。
2.治疗方法
①一般疗法：包括饮食疗法、输液、纠正水、电解质与酸碱平衡失调。
②中医中药：中医、中药辨证论治对胆囊、胆管结石、胆道感染、胰腺炎、胆道蛔虫等疾病具有良好疗效。胁痛、苍白、脉弦、肝气郁滞者柴胡疏肝散加味;胁痛、发冷发热、口苦咽干、黄疸、舌红苔黄腻、脉滑数属湿热内蕴者，大柴胡汤合茵陈蒿汤治之;胁痛、高热、口干、黄疸、苔黄、脉弦数属火毒炽盛者应用黄连解毒汤加茵陈蒿汤治疗。此外，如伴胰腺炎用药以清胰汤(柴湖、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝等)为主;如伴蛔虫可加乌梅汤治之。
③直刺：用以止痛、调节胆道功能。
④其他：抗生素、解痉止痛剂、抗酸剂、H2-受体阻滞 剂等。
二、手术疗法
1.适应症
①反复发作的较大胆管结石、肝内胆管结石、壶腹嵌顿结石、胆管狭窄合并胆管结石。
②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎。
③Oddi括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻。
④胆囊管遗留过长，形成有炎症的小胆囊。
⑤药物难以治愈的胆系外疾病，如食管裂孔疝、溃疡病等。
2.手术方法 根据病变情况，决定手术方式。
①有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。
②胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。
③Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。
④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。
⑤症状严重的胆系外疾病，如食管裂孔疝，溃疡病等也应给予相应的药物或手术治疗。
4胆囊切除术后综合征辅助检查
1.生化检查 白细胞计数、血尿淀粉酶、肝功能、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶等对胆道梗阻的诊断很有帮助。
2.静脉胆道造影 肝内胆管显影差，肝外胆道亦欠清晰，且受肝功能影响颇大故诊断价值不大。
3.B型超声 可发现胆管扩张，胆石、胆道肿瘤、胰腺炎等。
简单、迅速有一定诊断价值，但有局限性，不能显示胆系全貌及全部病征。
4.上消化道造影 诊断食管裂孔疝、溃疡病、十二指肠憩室等很有帮助。
5.肝胆CT扫描 诊断肝肿瘤、肝内外胆管扩张、胆石病、慢性胰腺炎等。
6.同位素99m锝-HDA肝胆扫描 观察肝内外胆管扩张、胆石病和肝脏病变、胆囊的功能等，方法简便、无损害、适用于黄疸患者。
7.内镜检查 包括食管镜、胃镜、十二指肠镜等。
ERCP对胆囊切除术后综合征有确切的诊断价值，胡家友等报告181例ERCP、诊断胆道术后综合征的发现和经验。
发现的疾病如下：能确定原因者169例(93.4%)，其中胆道结石159例(87.8%)，胆道狭窄73例(40.3%)，胆道扩张106例(58.6%)，慢性复发性胆管炎90例(49.7%)。原因不明者12例(6.6%)。ERCP的诊断成功率为83.3%，能直接准确清晰地显示胆系和病变全貌，病变的形态、大小、位置和数量。
8.PTC 这种胆道直接造影方法适用于较重黄疸的鉴别和胆管病变的定位。
9.吗啡-新斯的明激发试验。
其方法为：给患者肌肉注射吗啡10mg，新斯的明1mg，分别于注药前，注药后1小时、2小时和4小时抽血测血清淀粉酶和脂肪瘤。
注药后上腹部疼痛、血清酶高于正常值3倍以上为阳性。
5胆囊切除术后综合征的预防
从前面的描述中可以看出，预防和减少PCS的发生首先就在于术前确立完整而正确的诊断，并注意排除肿瘤及胆囊邻近器官的病变，对引起患者症状的原因有一个正确的估价，以减少或消除不必要的手术。
应告诉患者术后可能会发生哪些症状，哪些症状可以缓解，哪些症状不受手术的影响，哪些尚需进一步治疗，并将术后饮食等方面尚需逐渐适应的过程告诉患者。
手术操作中需要有关的知识、技术及经验，必要时对可能恶性的病变进行病理检查或术中胆管造影。再者，在术后引流管放置时间不能过长，拔管前最好能进行T管造影。
多数胆囊切除术后综合征可以预防并能得到早期治愈。
1.积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应症，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。
2.普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。
胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。
3.我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。
各种胆道手术如能消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，发生胆道术后综合征的机会肯定会减少。
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