神经根型颈椎病首次病程记录

神经根型颈椎病，首次病程记录应包括：患者的基本信息：包括姓名、性别、年龄、病区、床号以及住院号。病史特点：包括患者的主诉，主诉为患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或体征，以及持续时间，如“颈部酸胀伴头晕一月”。现病史，包括患者于何时出现，神经根型颈椎病的相关症状恶心、感觉障碍、运动障碍以及其他伴随症状，主要症状的特点，症状的持续时间，病情的演化和发展。诊治经过，病程中的一般情况，如“患者诉一个月前无明显诱因出现颈部酸胀伴头晕，在当地进行诊治，病情未见明显改善。

今来我院求治，门诊检查后颈椎病收入院，起病以来，无畏寒、无发热、无咳嗽、咳痰、无间歇性、跛行，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变”。体格检查，一般包括体温、脉搏、血压等的一般检查，皮肤、淋巴结头颈检查，胸部、腹部检查，脊柱、四肢、关节检查，让人更加了解自身的身体情况。附上检查结果，医生要给出对疾病的诊断以及诊断依据，要写上需要鉴别诊断的疾病和鉴别要点。医者要在首次病程记录上，写上对患者的诊疗计划和检查计划，最后签上医生名字即可。

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