一、什么是假白喉棒状杆菌 形态染色 菌体大小为(0.3~0.8μm)×(1~5μm),细长稍弯,粗细不一,菌体一端或两端排列呈棒状,排列不规则,常呈L、V、X、T等字形或排成栅栏状。
革兰氏染色阳性,无荚膜、鞭毛,不产生芽胞;用美兰液染色菌体着色不均匀,常呈着色深的颗粒;用奈瑟氏染色菌体染成黄褐色,一端或二端染成蓝色或深蓝色颗粒,称为异染颗粒(Metachromatic granules),其主要成分是磷酸盐和核糖核酸,是本菌形态特征之一 。
培养特性 白喉杆菌为需氧菌或兼性厌氧菌,最适温度为37℃,最适PH为7.2～7.8,在含血液、血清或鸡蛋的培养基上生长良好。
菌落呈灰白色、光滑、圆形凸起,在含有0.033%亚碲酸钾血清培养基上生长繁殖能吸收碲盐,并还原为金属碲,使菌落呈黑色,为本属其他棒状杆菌共同特点。
且亚碲酸钾能抑制标本中其他细菌的生长,故亚碲酸钾血琼脂平板可作为棒状选择培养基。根据在此培养基上白喉杆菌落的特点及生化反应,可将白喉杆菌区分为重型(Gravis)、中间型(Intermedus)和轻型(Mitis)三型,三型白喉杆菌的分布有所不同,常随地区和年份有别,有流行病学意义。
生化反应 可分解葡萄糖和麦芽糖产酸;某些菌株可分解淀粉和糖原,但不产气 。 变异 白喉杆菌形态、菌落和毒力均可发生变异。
菌落可由S型变为R型。无毒株被带毒素基因的β-棒状杆菌噬菌体所感染而成为溶原性细菌时,便可产生白喉毒素,并可随细胞分裂而遗传给子代细菌 。
抵抗力 对湿热的抵抗力不强,对一般消毒剂敏感。60℃经10分钟或煮沸迅速被杀死,1%石炭酸中经1分钟死亡,但对干燥、寒冷和日光的抵抗力较其他无芽孢的细菌为强,在日常物品、食品及衣服上能生存多日,本菌对青霉素和常用抗生素比较敏感。
二、假白喉棒状杆菌的致病性 白喉杆菌存在于患者或带菌者的鼻咽腔内,经飞沫或污染物品传播。 细菌感染机体后,在鼻、咽粘膜上繁殖并分泌外毒素。
局部由于细菌和毒素的作用,渗出的纤维素和白细胞及坏死组织凝固在一起,形成灰白色膜状物,称为假膜。由于咽、喉、气管粘膜水肿及假膜脱落,可引起呼吸道阻塞,甚至造成窒息死亡。
细菌一般不入血,只是细菌产生的外毒素入血,并与易感组织细胞如心肌、肝、肾上腺或支配咽、腭肌等的外周神经结合,可引起细胞变性、坏死、内脏出血和神经麻痹。
临床上表现有心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功能障碍、血压下降等症状。 白喉病后有较强的免疫力,主要是机体能产生中和白喉外毒素的抗体(lgG)。
1～5岁易感性最高,5岁以上易感性逐渐下降,成人绝大多数由于隐性感染或预防接种,已获得免疫力。 锡克氏试验(Schick''''s test)用于测定人体对白喉有无免疫力,确定是否需要预防接种。
方法是在左前臂屈侧皮内注射0.1ml白喉毒素(含1/50的豚鼠最小致死量),同样在右前臂屈侧皮内注射对照毒素(加热80℃经5分钟破坏其毒性)0.1ml,作为对照。
阴性反应,两侧注射处都没有出现红晕或浸润,表露机体对白喉有免疫力。阳性反应,左侧注射处24～36小时后,出现圆形微隆起红晕,逐渐形成红肿硬块,至第四天达最高峰,直径达1～2cm,7～14日后反应逐渐消退,而对照侧没有反应,表示对白喉没有免疫力。
假阳性反应,表示既有免疫力,又有变态反应。混合反应,表示机体对白喉毒素没有抗毒免疫力,但对毒素蛋白则有变态反应,应注意区别。
三、如何防治假白喉棒状杆菌 抗菌防治 通过革兰氏染色法,我们发现白喉杆菌可以被染成紫色,所以白喉杆菌属于革兰氏阳性菌,这在抗生素的选择上给我们提供了依据。
在抗生素的选择上,青霉素是首选药物,青霉素可以通过抑制白喉杆菌细胞壁的合成而起较强杀菌、抑菌作用。一般使用时间为7～10天 用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。
如果感染者对青霉素过敏,或应用青霉素1周后培养仍是阳性者,也可以使用红霉素和四环素。其他抗菌药物,比如羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。
特异防治编辑 预防接种效果良好,可显著降低发病率和病死率。6个月以上至3岁儿童应预防接种白喉类毒素、百白破三联疫苗制剂或明矾淀白喉类毒素。
8岁以上锡克氏试验阳性者也需接种。对密切接触过白喉病人的易感儿童,可肌内注射1000～2000单位白喉抗毒素作紧急预防,同时注射白喉类毒素以便延长免疫力。
白喉抗毒素做为特效治疗制剂,应在发病早期注射足量的白喉抗毒素,一般用量为2万～10万单位,作肌肉注射,重者可作静脉滴注。
使用抗毒素血清之前进行皮肤试验,防止发生异种血清过敏反应。使用抗毒素的同时,应给予抗菌治疗,如用普鲁卡因青霉素肌注,直至症状消失和白喉杆菌培养阴性为止。
四、白喉该如何治疗 1.病原处理 抗生素:首选青霉素,它能杀灭白喉杆菌。与抗毒素合用,可提高疗效,缩短病程,使病原菌更快地阴转,减少带菌率。
剂量为80万～160万U/次,2次/d肌内注射,连用5～10天。对青霉素过敏者可用红霉素。40～50mg/(kg?d),分4次口服,用7～10天。
白喉带菌者的处理 先作白喉杆菌毒力试验,阳性者隔离,并用青霉素或红霉素治疗,剂量同前,不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离,对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。
白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除,必须在痊愈后3个月,心脏完全正常时进行。 2.药物治疗 1)白喉抗毒素 抗毒素为治疗白喉的特效药,可以中和局部病灶和血循环中的游离毒素,但不能中和已进入细胞的毒素,因此应尽早、足量应用。
对高度可疑或临床病例,不必等待化验结果,应及时给予。抗毒素的剂量应根据假膜的范围、部位、中毒症状的轻重和治疗早晚而定,假膜侵及范围,轻、中型患者用3万～5万U,重型患者用6万～10万U,咽白喉应减量,治疗晚者应加量。
用法:注射前必须先作皮肤试验。皮试阴性者应采取一次足量给予。目前认为静脉注射优于肌内注射。可将10000U的抗毒素溶于5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注,15滴/min,无反应则可增快到2ml/min、3ml/min,最大可达到4ml/min。
静脉注射抗毒素血清量,成人不得超过40ml(10000U的抗毒素为5ml血清),小儿不超过0.8ml/kg体重。
也可在皮试阴性后,先肌内注射1/3～1/2抗毒素量,观察30min,如无反应,再将余量稀释于葡萄糖注射液中静脉滴注。
如皮试阳性,则须用脱敏注射法。 抗毒血清注射可引起血清过敏反应,其临床表现及处理措施如下: 第I型变态反应,虽很少见,但可引起死亡,注射后几分钟内即可发生过敏性休克。
用药:应立即静脉注射肾上腺素0.5～1ml,继以皮下注射1ml,同时肌内注射抗组胺类药物,如异丙嗪,病情严重者应尽快静脉滴注氢化可的松或地塞米松。
属第Ⅲ型变态反应,多发生于注射后7～14天。系由抗原抗体复合物引起。多从注射部位开始,然后遍及全身,患者可感奇痒。
用药:近年来由于制品较纯,血清病已很少见。治疗可给苯海拉明或异丙嗪等,连服数天至皮疹消退。重症者亦可用皮质激素类药物。
注射抗毒血清后24h内,可出现发冷、发热反应,给予对症处理即可。如出现过高热反应,可危及患者生命,须迅速采取有效的退热措施。
用药:并给肌注异丙嗪之类药物。 2)中毒症状严重者 应给予恰当的对症处理。 如烦躁时可给镇静剂,或注射硫酸镁,除镇静外,还能作用于神经细胞的类脂质,从而减低神经细胞与白喉毒素的结合力。
激素类药物可减轻症状,如泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松等,一般采用中等剂量。 并发心肌炎者,可给三磷腺苷40～80mg。
大剂量维生素B1和维生素C也有必要。 软腭麻痹可给予鼻饲,呼吸机麻痹可给呼吸机呼吸。 3.其他治疗 咽白喉伴呼吸道梗阻时,可采用直接喉镜抽取假膜和分泌物;或喉部插管法,可解除喉头部位的梗阻,如假膜已蔓延到气管、支气管,须行气管切开,切开后须严密观察患者,及时抽取分泌物,预防窒息及肺炎的发生。
病情好转后及时拔管,以免喉头或气管狭窄。如无条件做气管切开,又须紧急处理时,可用粗针头在颈前中线上,相当于甲状软骨下缘与气管第一环状软骨之间刺入气管,以协助通气。
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