1蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。
原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。
继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。
引起蛛网膜下腔出血的最常见原因，是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。由于血管瘤好发于脑底动脉交叉处，最易直接受到血流冲击，加上血管先天性发育不良，极易破裂出血。
其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等，一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40 岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。
蛛网膜下腔出血起病急骤，病前常无先兆，部分病人为活动状态下发病。发病后可出现剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。头痛的程度与出血量有关。因为大量的血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高，所以，常伴有频繁呕吐。
同时，由于血液刺激脑膜可产生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，这就是医学上所说的脑膜刺激征。
蛛网膜下腔出血的三大主症是：头痛、呕吐和颈项强直。部分病人还可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。
由于血液刺激了神经根，也常引起神经根刺激症状，如腰背疼痛等。个别患者还可出现小便困难及尿潴留。
由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，所以，一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。给病人作腰穿检查时，脑脊液为均匀血性，压力增高，这对确诊很有意义。
蛛网膜下腔出血的预后，主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。
一般来说，病人经过 2～3周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定。但当情绪激动、用力或过早活动时，还可发生再出血。因此，仍需注意预防复发。
病人一般要安静休息 4～6周，保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术者，可行手术切除术，以防止再复发。
2蛛网膜下腔出血的临床表现
急性期表现
主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。
症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。
1前驱期症状：少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，这些表现可能是蛛网膜下腔出血的前驱症状。其产生与动脉瘤扩大压迫刺激邻近组织，或动脉瘤微量出血有关。
一般年轻人比老人更多见，常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。
从前驱症状到发生大出血的间隔期约2～3周，约半数前驱症状是由反复的小量渗血引起，外渗的血液可以围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连反应，起到止血作用。
2头痛与呕吐：是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐、颜面苍白、全身冷汗。头痛分布于前额、后枕或整个头部，并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般1～2周，以后逐渐减轻或消失。少数患者仅表现头昏或眩晕而无头痛。
开始头痛的部位有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅窝病变。头痛的发生率各家报道不一，国内报告为68%～100%。中青年头痛严重，老年人蛛网膜下腔出血头痛的发生率低，这是因为老年人脑实质多有萎缩，蛛网膜下腔多有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜有不同程度的退化，感知与反应多较迟钝、疼痛阈增高。头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐，系颅内压增高的表现，少数患者呕吐咖啡样液体，提示应激性溃疡出血，预后不良。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去皮质强直，甚至很快呼吸停止而猝死。
3意识及精神障碍：多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。
意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关。
老年患者意识障碍发生率高，文献报道50岁以上患者出现意识障碍占32%～63%，可能主要是由于老年人有脑动脉硬化，脑细胞功能减退，一旦颅内出血，颅内压增高时更易导致脑血管痉挛，脑组织缺氧水肿，容易引起脑功能障碍。
部分患者神志清醒，但有表情较淡漠、畏光、怕惊、谵妄、幻觉、妄想、躁动等精神症状，多由于大脑前动脉或前交通动脉附近的动脉瘤破裂出血所致，危重者可有谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
4颈项强直及脑膜刺激征：是本病的主要阳性体征。颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺激引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态并伴有疼痛。而阳性的克氏征、布氏征则是由于相应支配的神经根受到血液的刺激所引起。脑膜刺激征下对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。起病数小时后出现，少数患者出现较晚。
脑膜刺激征的强度取决于出血的多少、位置和年龄，表现为颈部肌肉尤其是伸肌发生痉挛、颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴近胸部。程度可有轻有重，严重时不能屈曲颈部，甚至呈角弓反张。据报道布氏征的发生率为66%～100%，克氏征出现率35%～60%，多在起病后3～4周消失。60岁以上的老年人，脑膜刺激征不明显，但意识障碍却较重，应引起注意。
5神经系统定位体征：神经系统定位体征分为两种，即早期定位体征和晚期定位体征。
①早期出现的神经系统症状：是指出血后短时间内出现的体征，常提示外侧裂中的大脑中动脉破裂，血液流入脑实质内。
临床表现可有眼睑下垂、眼球运动障碍、轻偏瘫、四肢瘫，偏身感觉障碍等。
肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。
其体征出现在发病的初期，持续时间相对较短，随着病情的好转，瘫痪亦逐步好转。
②晚期出现神经系统定位体征：是指发生于出血3天以后，一般在4天～3周左右，最常见于出血后第5～10天之内，可持续2周左右，绝大多数于1个月内恢复正常，少数也有达数月之久，常提示为脑血管痉挛所致。
6眼底改变：蛛网膜下腔出血后可有在视盘周围、视网膜前的玻璃体下出血。可发生在一侧或两侧，从靠近中央静脉的视网膜和视网膜前间隙向他处扩散，外形可呈片状、条纹状、斑点状或火焰状。视网膜前出血后，紧接着可以发生玻璃体局限性或普遍性出血，引起视力模糊或黑?。这些体征是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一。这是由于血液从蛛网膜下腔向前扩散，充满了视神经鞘的蛛网膜下腔。因而使视网膜静脉回流受阻，此时供应视网膜的动脉血液并未减少，导致视网膜静脉及毛细血管发生破裂而出血。
出血最早可在起病后1h内出现，数小时内产生，约2周内吸收。有20%的蛛网膜下腔出血患者由于颅内压增高，眼动脉回流受阻，可产生一侧或双侧视盘水肿、静脉充血，发生时间可在起病后几小时，一般在几天内，个别数周内，约3～4周才能消失。
视盘水肿的程度通常在1～2天，偶尔可达3天，是颅内压增高的结果。颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，视网膜静脉常有淤血表现。
7癫痫发作：原发性蛛网膜下腔出血的继发癫痫发作发病率为9%～20%。蛛网膜下腔出血继发癫痫发作与其出血量、脑组织直接受损部位、程度和范围密切相关。可有多种表现形式的发作，如全身性强直-阵挛发作、复杂部分性运动发作、简单部分性运动发作。
蛛网膜下腔出血继发癫痫常见全身性强直-阵挛发作，且多数为出血量较多，出血范围较大，血液遍及整个蛛网膜下腔，血液层厚，甚至部分脑室及基底池也有积血者，而复杂部分性运动发作和简单部分性运动发作则相对较少见，且出血量较少，出血范围亦较小。
蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤以发病当时最为常见，部分患者以癫痫为首发症状，且短期内1～3天频繁发作，过后则再无癫痫发作，而在蛛网膜下腔出血恢复期2周后癫痫发作者相对较少。
8脑神经障碍：脑神经障碍有定位体征。
最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤常伴有眼球运动障碍、视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额;较大的动脉瘤更易引起头痛和动眼神经麻痹。
其次面神经、视神经、听神经、三叉神经、展神经等。
9腰腿疼：可因脑或脊髓蛛网膜下腔出血血液流入椎管，刺激神经根所致。临床上所见蛛网膜下腔出血多数是脑蛛网膜下腔出血，而脊髓型蛛网膜下腔出血极少见，故临床医师常不容易考虑到该病。
脊髓型蛛网膜下腔出血因早期未侵犯脑膜，无明显头痛，仅因血液刺激脊神经根，临床主要表现为腰背痛及下肢牵拉痛，行走困难。而“椎间盘突出”、“坐骨神经痛”亦可出现上述症状，故易误诊。
3蛛网膜下腔出血的治疗
一)治疗
1.内科治疗
(1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100mmHg，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注，不应限制液体。心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。
(2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。
颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。
(3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸)4～6g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注，15～30min内滴完，再以1g/h剂量静滴12～24h;之后24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周;肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。
氨甲苯酸(止血芳酸)0.4g缓慢静注，2次/d，或促凝血药(立止血)、维生素K3等，但止血药应用仍有争论。高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d。
(4)预防性应用钙通道拮抗药(calciumchannelantagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，连用21天;尼莫地平(硝苯吡酯)10mg/d，6h内缓慢静脉滴注，7～14天为一疗程。
可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症。
用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。
(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。
2.手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法。
(1)动脉瘤：破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法(表
2)对确定手术时机和判定预后有益。完全清醒(Hunt分数I、Ⅱ级)或轻度意识模糊(Ⅲ级)患者手术能改善临床转归，昏睡(Ⅳ级)或昏迷(V级)患者似乎不能获益。手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期(出血后2天)手术，可缩短再出血风险期，并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛。未破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的、有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术，无症状性动脉瘤患者适合保守治疗。血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。
(2)动静脉畸形：力争全切除是最合理的，也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。
由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。
(二)预后
SAH预后与病因、年龄、动脉瘤部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。
发病时意识模糊或昏迷、高龄、收缩压高、出血量大、大脑前动脉或椎-基底动脉较大动脉瘤预后差，半数存活者遗留永久脑损害，常见认知障碍。
动脉瘤性SAH病死率高，约20%的患者到达医院前死亡，25%死于首次出血后或合并症，未经外科治疗约20%死于再出血，死亡多在出血后最初数天。
90%的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。
4蛛网膜下腔出血的鉴别诊断
一)诊断要点
1.有反复头痛史，疑有颅内动脉瘤、脑血管畸形或脑动脉硬化者。
2.发病急骤，可有或无诱发因素。
3.剧烈头痛常为首发症状，多伴有恶心呕吐。
4.意识清楚或有不同程度的意识障碍，可伴有精神症状，如躁动、谵妄、幻觉等。
5.多有脑膜刺激征，腰穿刺脑脊液呈均匀一致的血性，颅压增高。
6.一侧动眼神经麻痹。
玻璃体膜下出血是蛛网膜下腔出血的重要特征之一。
7.多无定位体征，若合并有肢体瘫痪等局灶体征，应考虑合并蛛网膜下腔血肿或脑内血肿、脑血管痉挛、脑血栓，或为继发性蛛网膜下腔出血。
8.CT、磁共振检查可帮助诊断。
9.脑血管造影可显示动脉瘤或血管畸形，确定病因。
(二)鉴别诊断
1.脑出血
原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA等检查可以鉴别。
2.颅内感染
常先有发热症状，脑脊液检查提示感染，且头颅CT无出血改变。
3.颅内肿瘤或转移瘤
依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别。
5蛛网膜下腔出血的饮食注意事项
蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。
脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。
蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一。
蛛网膜下腔出血患者饮食宜忌：
1、宜酸奶、蘑菇汤、海带汤、黄花鱼汤;忌酒、辛辣、燥热、刺激性食物。控制高脂肪饮食及低纤维食物;尽量少吃油炸,熏烤及腌制食物 。
2、高血压需要低盐饮食，就是说炒菜和做汤要少放盐，少吃咸菜、酱油、咸饼干等。可以吃瘦肉、鱼类、鸡肉、牛肉、牛奶选择低脂奶，这些都是高蛋白食物，但是要控制食用量。
不吃肥肉、鱼籽、动物肝脏、油炸食品等含脂肪高食物，蔬菜和水果含的纤维素都很高，都可以吃，水果可以选择低糖的。
蛛网膜下腔出血食疗方：
1、香菇豆腐汤：香菇60克，豆腐100克，紫菜30克，盐、香油少许，加水适量，用文火煎煮成汤，每日1次服用，可连用15天- 30天。
2、双耳海参汤：黑木耳、银耳各20克，海参30克鲜品加蜂蜜适量熬成汤服用，每日1次，连用30天。
3、黑豆元胡粥：黑豆、小米各100克，元胡粉15克，苏木、鸡血藤、生黄芪各1 0克。
黑豆加水适量煮成半熟，再将苏木、鸡血藤、生黄芪煮后滤出药液，与小米、元胡粉加水同煮成粥后，加入适量蜂蜜搅匀即可。每日l剂分两次服用。
蛛网膜下腔出血日常保健注意事项：
1、再次出血，当病人在出血后，症状逐渐好转，头痛减轻，颈项也软些不再恶心呕吐，神志也清爽时，突然上述症状又出现，特别是继于病人起坐、咳嗽、解大便或情绪激动之后，要警惕再出血。此时医师如提出再作腰穿，要配合。
再出血的发生时间多在第一次出血后的2～3天，以第二周为高峰，一个月后则机会很少了。再出血的危害性是使病死率成倍增高。
2、动脉痉挛，即脑内某一动脉或动脉的某一段发生痉挛。严重时出现该动脉供血区的脑缺血直至梗塞。由于不同动脉供应区的脑组织功能不同，病人或出现偏瘫，或出现意识模类似，或出现某些精神异常。
痉挛的发生与红细胞在蛛网膜下腔溶血后释放出某些血管活性物质有关。因此当患者病情再次恶化地，要区别是由于再出血还是痉挛。此时脑脊液中红细胞已减少或消失，若作动脉造影，可见痉挛血管及痉挛段，苦行穿颅多普勒检查，可有同样发现。然而治疗十分棘手。
3、急性脑积水，它甚至可见于临床已恢复常态后，突然或逐渐出现头痛，反应退钝，行走不稳，尿失禁，甚至昏睡到昏迷。
此是由于出血，血液中的一些有形成分堵塞脑脊液通道，使脑脊液从脑室外流不畅引起。
如完全堵塞，则急性起病，很快发展直至死亡。此时复查脑脊液可正常，但CT或MR可见脑室扩大。紧急措施，可行开颅或脑室穿刺减压，进而要做短路手术。
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