2016-08-24中医书友会中医书友会第1070期每天一期，陪伴中医人成长I导读：熊老用苓甘五味姜辛夏杏汤合缩泉丸治疗老妇咳喘遗尿，用金匮肾气丸加五味子温阳化饮做善后，我们学习一下。
冯某，女，年八旬。诉1991年冬患咳嗽气喘，数月不愈，不能平卧，咳吐稀白痰涎，觉其味颇咸。
小便频数清长，咳时总有小便遗出，以塑料布铺于床上。伴畏寒肢冷，两足浮肿，腰背酸痛。
舌淡苔白，脉沉细。这个病人是我们学校的一个教职工家属，现在可能不在了，当时我看的时候是80多岁，而且是上课的时候看的。
我在教室讲课，她的孙媳妇就守在门外，一直等到我下课。她说她奶奶病了，请我去看病。说咳了一个多月，咳嗽、气喘，不能平卧，更重要的问题就是床上铺一块塑料布，几十条毛巾轮流换。
她那个孙女和孙媳妇特别孝顺，每天就照顾她。她一咳，尿就撒出来了，马上就跟她换条毛巾。一天咳十几顿就要换十几条毛巾，一天咳几十次就要换几十条毛巾。就住在我们学校的宿舍里。
八十几岁的老太太，得了这么一个病，而且好像有一点浮肿，畏冷，舌淡，苔白，脉沉细。这个病人咳喘并作，遗尿明显，一咳就遗尿。这两个问题都要解决，第一咳嗽气喘，第二遗尿。大家想这个病应该怎么治？《素问咳论》讲：“膀胱咳状，咳而遗溺。”“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”这两者的特点都具备，腰背疼痛，浮肿，咳吐稀白痰涎，咳而遗尿，这就很典型，所以它既符合肾咳也符合膀胱咳。
肾与膀胱相表里，一条线上的问题，什么问题呢？这就是一个阳虚水饮的咳喘病。由于阳虚气化功能失职，我们也可以讲肾气失固，失去了固摄，所以遗尿。由于阳虚水饮上犯，所以咳嗽气喘。这个病机不是很清楚了吗？但是要取名字呢，按照《内经》的讲法，就应该是肾与膀胱俱咳。
大家想想用什么方呢？要温阳、要化饮是没错的，还要止咳，要平喘，温阳化饮、止咳平喘还要止小便。用的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，这个方名其实把药全讲出来了。但这个方只能止咳平喘，不能治遗尿啊，所以必须合另外一个方，缩泉丸。当时就开这个方，就是苓甘五味姜辛半夏杏仁汤合缩泉丸。当时七八个学生跟着我一起去看那个老太太，因为正是课间休息的时候，大家一哄而上，七八个。这个处方吃了一个星期，咳喘大平，遗尿明显减轻。吃第两个星期，咳喘基本上就好了，老太太就出来散步了，到外面院子里散步了，就不遗尿了。也就是说这个病两个星期就拿下来了。两个星期以后该用什么方呢？就要巩固了，肯定要温肾阳进一步化饮，所以后期就是金匮肾气丸加五味子。
这就是一个典型的肾咳和膀胱咳病案。-----遗尿宋板伤寒论搜索“遗尿”结果：4辨阳明病脉证并治219、三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
金匮要略7肺痿肺痈咳嗽上气5、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
金匮要略14水气病30、师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。
趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。
五味子宋板伤寒论搜索“五味”结果：金匮要略12痰饮咳嗽36、青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲。
37、冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。即苓甘五味姜辛汤38、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤39、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。即苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤40、若面热如醉，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。即苓甘五味加姜辛半杏大黄汤缩泉丸出自《妇人良方》一书，由乌药、山药、益智仁组成，有温肾祛寒、缩小便的功效。主治下焦虚寒、小便频数及小儿遗尿症。
桑螵蛸散《本草衍义》桑螵蛸散用龙龟，参茯菖远及当归，尿频遗尿精不固，滋肾宁心法勿违。桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲。方中加入益智仁、覆盆子等，可增强涩精缩尿止遗之力。若健忘心悸者，可加酸枣仁、五味子以养心安神；兼有遗精者，可加沙苑子、山萸肉以固肾涩精。
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