一位外地病友，看过我门诊，诊断子宫腺肌症，我给她开了GnRH-a类药物和注射证明书，请当地护士为她做治疗，这是她通过好大夫在线网站反馈给我的信息：这就是妇产科最常用于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的所谓的“打针”治疗。打针有那么可怕吗？一千多元一针的GnRH-a是子宫内膜异位症和子宫腺肌症药物治疗的金标准，到底有什么神奇作用？促性腺激素释放激素(GnRH)是下丘脑分泌的10肽激素，是神经、免疫、内分泌三大调节系统相互联系的重要信号分子，对生殖调控具有重要意义。1971年Shally和Guillenmin从猪的下丘脑首先分离出促性腺激素释放激素(gonadotropinreleasinghormone，GnRH)，并由此获得诺贝尔奖。随后，高活性的促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a)大量人工合成并进入临床，成为近年来应用最广泛的多肽类激素药物之一。GnRH-a具有短暂刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“点火效应”(flareup)，使卵巢激素短暂升高，大约持续7天。这也是为什么一部分病人在打第一针的时候，反而出血多了，出血的时间延长了，痛经更重了，就是因为药物最初的“点火效应”。出现了意料之外的出血，是最让病人紧张的事儿，大家不要害怕，这是打第一针后最常见的情况，出血量偏多，可以在医生的指导下服用止血药（例如妥塞敏），痛得严重了仍然可以在医生的指导下服用止痛药（例如布洛芬），如果短时间内大量出血，需及时就诊。药物持续作用10-15天后，垂体表面的GnRH受体被全部占满或耗尽，对GnRH-a不再敏感，即垂体GnRH-a受体脱敏，使FSH和LH大幅下降，导致卵巢性激素明显下降，近似绝经水平，出现人为的暂时性停经，不规则的出血也就停止了。子宫内膜异位症和子宫腺肌病都是激素依赖性疾病，雌激素低了，病灶逐渐萎缩和消退，疼痛、出血症状得以控制，包块也会缩小。这时候病人肚子不痛，贫血改善了，很多常年受大出血和疼痛困扰的病人复诊时告诉我，打针后不来月经，就像生活在“天堂”。划重点，打针是对卵巢功能的暂时性抑制，停经是暂时的，可逆的，育龄期卵巢储备功能正常的女性不会因为打针永久绝经。GnRH受体属于G蛋白偶联受体家族，包括GnRH-IReceptor和GnRH-ⅡReceptor，在生物体内广泛分布。GnRH-a类药物在治疗性激素相关疾病，如子宫内膜异位症、功血、子宫肌瘤、女性不孕症及儿童中枢性性早熟、乳腺癌中都起到重要作用。
一、GnRH-a治疗子宫内膜异位症术前用药：降低手术难度，减少出血，主要用于多侵犯膀胱、输尿管、或者肠道的深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。术后用药：预防复发，提高试管婴儿的成功率，但对自然受孕能力的促进和改善作用还没有明确证据。复发型卵巢巧克力囊肿忌讳反复手术，打针可作为超声引导穿刺前后的辅助用药。
二、GnRH-a治疗子宫肌瘤，多在手术前用药，术前应用2-3针，使子宫肌瘤体积缩小降低手术难度，将原本需要开腹的手术改为经阴道手术、腹腔镜或者宫腔镜等微创手术减少术中出血改善贫血，使病人更加安全的接受手术，更快的术后恢复，减少输血机会虽然打针可以缩小肌瘤，但停药后肌瘤可能很快恢复到治疗前的状态。因此，打针很少单独用于子宫肌瘤的治疗，需要结合后续的试孕（自然）、辅助生殖技术（试管婴儿）、手术、介入或者消融治疗等。近年来，随着消融技术的不断进步，2013年磁波治疗（磁共振引导的超声聚焦治疗，MRgFUS）被CFDA批准在中国上市，不开刀也能治子宫肌瘤和子宫腺肌症了。https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5679465763.htmhttps://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangyupumch_5584362088.htm
三、GnRHa治疗子宫腺肌症备孕前治疗，改善受孕能力，降低流产风险；试管婴儿之前的治疗，改善移植胚胎的种植环境；服用复方口服避孕药、放曼月乐或者皮下埋植剂前后的辅助治疗；手术前后的辅助治疗；磁波治疗前的药物预处理和治疗后的辅助治疗；
四、使用方法：在月经期的第1-5天开始打第一针，每4周注射一次；例如，第一针选在星期五，第二针也是在4周后的星期五注射；第一针后可能还会来月经，也可能有不规则出血，量不多不要害怕，按原计划打针；按照药物说明书保存药品，可以放冰箱冷藏，千万不要冷冻；打针期间可以有性生活，注意工具避孕（安全套或者宫内节育器等）；打针的同时开始服用钙剂和维生素D，以及减缓更年期症状的药物，打一针配合4周的口服药物；特殊情况，例如术后或者已经处于大出血状态的病人，医生会具体交代用药时间。
五、常见副作用和对策
1，最常见的副反应是不规则出血以及低雌激素症状，如潮热，出汗，阴道干涩等；打针后会有不规则出血，不要害怕，随着治疗的推进，出血多能自然缓解，如果出血异常增多，建议尽快就诊。打针的目的是降低雌激素，让病灶萎缩消退，以上副反应多在可承受范围。部分病人对药物敏感，雌激素水平下降过快，可能发生一天数次的潮热、出汗，另有关节疼，阴道干涩，性生活不满意等，如果以上副反应影响生活质量，医生会在治疗过程中补给小剂量雌激素，让病人更加舒适的完成治疗，这就是“反向添加（add-back）”治疗。
2，轻微的骨小梁基质流失，通过反响添加治疗和补充钙质和维生素D能够将副反应降到最低。生活方面，应注意多摄入富含钙质的食物（例如每天两袋牛奶），增加户外活动和负重运动。
3，个别患者会出现超敏反应，如发痒、皮疹、高烧、过敏症，注射部位可出现轻微的疼痛；
4，其它罕见副作用：轻微过敏症状，出血，头痛，疲惫及睡眠紊乱，抑郁情绪、酶水平增高、感觉异常及视觉障碍。在协和打针很方便，从药房取药后，持就诊卡身份证医保卡到门诊二楼治疗室，护士姐姐的注射手法相当娴熟，piu地一下就打好了。如果回当地打针，医生会给注射证明书，请当地诊所或者社区卫生服务中心的护士给予注射，注射前请护士一定仔细阅读药物说明书，选用合适型号的针头，选取合适部位进行注射。以前，外地病人带药回去，经常发生当地不给打针的情况，主要是早些年药物并未深入基层医院，而且药贵，人家没经验，怕弄不好，赔不起。我总是告诉病人，你们千万别事儿事儿地，一上来就说“这药挺贵，可得给我打好喽”，别给人家增加压力，打一针才收块八毛钱，打好了你不给打赏，打坏了人家赔不起，容易遭到拒绝。咱们一定要发自内心的淡定和全心全意的托付，人家才会管。实在不行，就找熟人，咋还不七拐八拐地认识个医护人员。另外，最好不去当地大型三甲医院打针，有些大医院的治疗室只使用自己药房开出的药物。这么交待以后，好久都没碰上不给打针的情况了。最后，打针后休息20分钟，没有不适再离开医院。严重的过敏反应非常少见，我就碰上过，病人在协和打针后，立即发生过敏性休克，送到抢救室急救。治疗子宫内膜异位症后她成功怀孕，剖宫产后又因为抗生素过敏性休克，我们病房全家老小齐上阵，抢救20多分钟，才救回一条命。我们当时都吓傻了，就怕她大脑缺血缺氧时间太长，醒来后变傻。结果，几天后人家抱着大胖儿子高高兴兴回家了。医生这个工作，你经历的事儿越多，就越胆小，你积累的临床经验越多，就越知道自己的能力有限，就越是如临深渊，如履薄冰，就越是唠唠叨叨，没完没了，很难潇洒。本文作者：张羽，妇科肿瘤学博士，北京协和医院妇产科副主任医师；主攻子宫腺肌症和子宫肌瘤保留子宫和生育功能的磁波治疗，擅长子宫内膜异位症和子宫腺肌症的诊治和长期管理。关于子宫内膜异位症的临床研究，获得2011年华夏医学科技奖一等奖，中华医学科技奖三等奖。作为项目负责人，承担国家自然科学基金资助项目关于子宫腺肌病发病机制的研究。著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书，开创西医科普写作的新风格，寓知识于故事，获得极大反响。该书荣获央视“2013中国好书”大赏；2013年世界读书日中宣部向读者推荐的25本好书中唯一的科普健康书；2013年中国作家富豪榜最佳健康书；中国图书势力榜2013年度好书；《新京报》2013年度畅销好书榜；文津图书奖，台湾第七届吴大猷医学普及佳作奖；2016年健康中国年度十大健康书。新华书店、当当、京东、亚马逊、天猫书店有售，点击购书链接，火速送书到家！https://union-click.jd.com/jdc?d=dIXgca
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